Медичні помилки у форматі здійснення фармаконагляду

Abstract

Проведено системний аналіз трактувань термінів, які стосуються проблеми несприятливих наслідків фармакотерапії і, зокрема, медичних помилок, та підходів до їх класифікації. Для з'ясування ролі фармаконагляду у виявленні та оцінці медичних помилок (МП) проведено аналіз таких помилок, виявлених у базі даних побічних реакцій (ПР) на лікарські засоби, інформація про які надійшла до Департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України» від лікарів України в 2011 р. Результати аналізу свідчать, що 86,5% випадків виникнення ПР, що сталися в результаті МП, є наслідком порушень чи неврахування рекоменда¬цій інструкцій до медичного застосування. За результатами дослідження встановлено, що за допомогою бази даних фармаконагляду можна виявляти, ідентифікувати, аналізувати та узагальнювати основні причини ви¬никнення МП, а тому фармаконагляд повинен бути обов'язковим учасником спільної діяльності системи охорони здоров'я з вивчення та запобігання їх виникненню.

Проведен системный анализ трактовок терминов, касающихся проблемы неблагоприятных последствий фармакотерапии и, в частности, медицинских ошибок (МО), а также подходов к их классификации. Для выяснения роли фармаконадзора в выявлении и оценке МО был проведен анализ МО, обнаруженных в базе данных побочных реакций (ПР) на лекарственные средства, информация о которых поступила в Департамент послереги-страционного надзора ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» от врачей Украины в 2011 г. Результаты анализа свидетельствуют, что 86,5% случаев ПР, которые произошли в результате МО, являются следствием нарушений или неучёта рекомендаций инструкций для медицинского применения. По результатам исследования установлено, что с помощью базы данных фармаконадзора можно обнаруживать, идентифицировать, анализировать и обобщать основные причины возникновения МО, поэтому фармаконадзор должен быть обязательным участником совместной деятельности системы здравоохранения по иззучению и предотвраще¬нию их возникновения.

The analysis concerning drug related problem terminologies, their interpretations and, in particular, medical errors, as well as approaches to the classification of medical errors has been carried out. In order to evaluate the role of pharmacovigilance in detecting and evaluating medical errors, the analysis of medical errors in the database of individual case safety reports received by the Department of Postregistration Surveillance of the State Expert Center at the MoPH of Ukraine from Ukrainian physicians in 2011 has been conducted. The results of the study testify that 86.5% cases of adverse drug reactions due to medical errors are consequences of violations or neglect of recommendations in the patient information leaflets. It has been found that medical errors can be detected, identified, analyzed and classified through the pharmacovigilance database and root cause analysis can be carried out, and therefore, there must be close collaboration between pharmacovigilance and health authorities for study and prevention of medical.